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Assurance Auto


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assurance automobile
                                       
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ASSURÉS

Existe t il un second conducteur pour cette assurance ? Oui Non

Assuré 1

Civilité* :
Nom* :
Prénom* :
Nom de jeune fille :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA)* : / /
Lieu de naissance* :

Assuré 2

Civilité* :
Nom* :
Prénom* :
Nom de jeune fille :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA)* : / /
Lieu de naissance* :
Adresse* :
Code postal* :
Ville* :
E-mail* :
Téléphone* :

Votre véhicule

Marque* :
Modèle* :
Carburant* :
Année de la première mise en circulation* :

Vos antécédents

Coefficient de bonus/malus actuel
(CRM à la dernière échéance précédente)
(Ex: 080)* :
Année d'obtention de votre permis de conduire* :

Avez-vous déjà fait l'objet, au cours des 5 dernières années :

- d'une annulation, suspension ou retrait de votre permis Oui Non
- d'une condamnation pour délit de fuite Oui Non
- d'une condamnation pour conduite en état d'ivresse Oui Non
- d'une condamnation pour conduite sous l'emprise de stupéfiant Oui Non
- d'une nullité pour fausse déclaration Oui Non
ESPACE CLIENT
etude
meilleur-taux
nos-partenaires
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